Schouderrevalidatie

Bij FysiOost neemt de schouderrevalidatie een belangrijke plaats in. Er zijn veel mensen met schouder klachten en de problemen zijn vaak complex. Verdieping (up to date blijven, de nieuwste ontwikkelingen volgen) in alles wat met de schouder te maken heeft, van blessures tot oefentherapie, is daarom noodzakelijk. Dit in combinatie met een multidisciplinair samenwerkingsverband van specialisten is een optimale mix om schouderrevalidatie aan te bieden op hoogwaardig niveau!

Om deze reden ook zijn onze fysiotherapeuten Elise van Eeuwijk, Els Kommer en Martin van Opstal aangesloten bij het Schouder Netwerk Rotterdam en Drechtsteden. Dit is een netwerk van een groep fysiotherapeuten die het behandelen bij patiënten met schouderaandoeningen wil optimaliseren. Kwaliteit, kennis, samenwerking en korte lijnen met huisartsen, sportartsen en orthopeden staan centraal. Echografie wordt gebruikt om meer inzicht te krijgen in de schouderklacht, dit eventueel in combinatie met shockwave, waar we erg goede resultaten mee boeken! Meer informatie over echografie en shockwave: www.echoost.nl.

Schouderklachten

Schouderklachten kunnen erg invaliderend zijn door de vaak hevige pijn en het onvermogen te kunnen bewegen. Schouderpijn kan daarom optreden in of rond de verschillende gewrichten, het glijvlak tussen het schouderblad en de ribbenkast en de weke delen hier omheen. Schouderklachten kunnen plotseling of geleidelijk ontstaan.

Meestal is er nachtelijk pijn en pijn bij heffen van de arm. Vaak is er uitstraling naar de nek, de bovenarm of de hand en zijn er tintelingen in de hand.

De pijn veroorzaakt door schouderproblemen wordt door patiënten vaak op een andere plaats ervaren (bijvoorbeeld in nek of bovenarm) dan waar het werkelijke probleem zit. Al deze factoren maken het stellen van een diagnose bij schouderklachten vaak erg lastig.

Schouderklachten kunnen plotseling ontstaan na een val of onverwachte beweging. Als belangrijke factoren voor schouderklachten worden genoemd: verkeerd houdingsgedrag, langdurige overbelasting van uw schouder, vooral het langdurig herhalen van (soortgelijke) bewegingen, werken met de armen boven schouderhoogte, werken in extreme standen van het schoudergewricht bij werken met de hand achter de romp, hand aan andere zijde van de romp of arm meer dan 30 graden naar buiten gedraaid of het doen van ongewone activiteiten in hobby’s, klusjes thuis of sport. Soms hebben de klachten te maken met spanningen thuis of op het werk, maar dan gaan schouderklachten vaak gepaard met spanningen in nekgebied. De precieze oorzaak van de klachten is niet altijd duidelijk.

Instabiliteit

Als de beweeglijkheid van de schouderkop ten opzichte van de kom te groot is, noemen we dit instabiliteit. De schouder voelt dan ‘los’ aan. Bij ernstige instabiliteit (aangeboren of ontstaan na herhaaldelijk forceren van de schouder) kan de kop gemakkelijk uit de kom schieten (luxeren of luxatie). Bij lichte instabiliteit of bij excessief bewegen kan de kop uit de kom schieten, wanneer de arm in een ver gerekte stand wordt gebracht bij ongecontroleerde of onverwachte bewegingen. Bovenhandse bewegingen zijn het meest riskant voor luxaties.

De instabiliteit kan dus aangeboren of verworven zijn. Soms schiet de kop uit de kom en vervolgens gemakkelijk weer in de kom, dit noemen we subluxeren. Dit gebeurt meestal bij mensen met een ernstig instabiele schouder, bijvoorbeeld bij te elastisch bindweefsel (vaak jonge vrouwen). In andere gevallen schiet de kop volledig uit de kom en gaat deze niet spontaan weer terug in de kom (luxeren). Dit gebeurt meestal na het forceren van de schouder, waarna een instabiele schouder kan ontstaan. Het herhaaldelijk uit de kom schieten van de schouder is een pijnlijke kwestie, maar kan ook verdere schade aan het gewricht toebrengen.

Een schouderluxatie is gemakkelijk te herkennen. De verwonding is zeer pijnlijk en schouder vertoont een afwijkende vorm. Elke beweging is pijnlijk. Het is zaak, dat de kop weer snel gerepositioneerd (terug geplaatst) wordt, aangezien een geluxeerde schouder de zenuwen rondom het schoudergewricht kan beschadigen.

Wat kan eraan gedaan worden

Trainen van spieren en gewrichten om de gehele schoudergordel te versterken. Operatief ingrijpen, wanneer therapie onvoldoende helpt.

Impingement (inklemming van weke delen in de schoudergordel)

De bewegingen in het schoudergewricht zijn afhankelijk van een groep van 4 spieren, de “rotator cuff”. Deze spieren liggen in een soort manchet om het schoudergewricht. De uiteinden van de spieren worden pezen genoemd, welke aanhechten aan de bovenarm of het schouderblad. Om de bewegingen soepel te laten verlopen, functioneren slijmbeurzen (bursae) als soort stootkussen rondom de pezen. Een bekende ruimte voor klachten, waarin enkele pezen en een slijmbeurs gelegen zijn in de schoudergordel, is de ruimte onder het schouderdak en boven het schoudergewricht; de subacromiale ruimte.

In een gezonde schouder glijden de pezen gladjes tussen schouderdak en schoudergewricht. Echter, door de vorm van het schouderblad is de ruimte, die de spieren en pezen hebben om te bewegen in deze ruimte, bij voorbaat al klein. Wanneer de ruimte nauw is, komen bij bewegen de pezen en/of slijmbeurs in de verdrukking, waardoor klachten ontstaan. Bij sommige mensen is deze ruimte extra smal door een manier van lichaamsbouw. Bij andere mensen wordt deze ruimte vernauwd door veelvuldig (bovenhands) belasten van de schouder of tijdens het proces van ouder worden, waarbij de pees verdikt en ook vaak degeneratie (achteruitgang) van botweefsel in deze ruimte ontstaat.

Wanneer deze ruimte vernauwd wordt/is, kan een peesontsteking of slijmbeursontsteking ontstaan. Daarnaast kan bij structurele vernauwing van de ruimte uiteindelijk een peesscheuring ontstaan. De beknelling van spieren of slijmbeurs geeft pijnklachten, vooral bij heffen van de arm naar voren, boven of achteren, bijvoorbeeld tillen, jas aantrekken, gooien. Als één van de weefsels ontstoken is, geeft dit ook vaak nachtelijke pijn. Bij volledig afscheuren van een pees kan vaak de arm helemaal niet meer geheven worden.

Wat kan eraan gedaan worden

Gebruik van pijnstilling, voorgeschreven door de huisarts. Fysiotherapie voor pijndemping en later verbeteren van houdings- en bewegingspatronen door training. Bij aanhoudende klachten injectie (in de subacromiale ruimte) met ontstekingremmende middelen. Operatief ingrijpen bij onvoldoende resultaat van bovengenoemde opties. Hierbij wordt, afhankelijk van de blessure, de ruimte onder het schouderdak vergroot (Neerplastiek), de slijmbeurs weggenomen of de cuffpees gehecht (Cuffrepair).

Frozen shoulder (de stijve schouder)

De term slaat op de mate van stijfheid van het schoudergewricht. Deze is door de aandoening in veel bewegingsrichtingen fors beperkt en pijnlijk. De oorzaak is niet altijd bekend. Er zijn situaties met een aanwijsbare oorzaak, zoals na een botbreuk of andere schouderaandoening (bijv. een slijmbeursontsteking of impingement) of na een periode van lange rust (immobilisatie). We spreken dan over een secundaire frozen shoulder. Er zijn ook schouders, die stijf worden zonder enige aanleiding (primaire of idiopathische frozen shoulder). Dit wordt vaker gezien bij suikerziekte, schildklierziekten en bij de ziekte van Dupuytren.

De klachten bestaan uit (hevige) pijn, die mensen ’s nachts uit de slaap kan houden en die verergert bij bewegen van de arm. Er kan uitstraling zijn naar de nek, de bovenarm of de hand en tintelingen in de hand. De pijn wordt vooral ervaren in de bovenarm. De schouder verstijft geleidelijk. De mate van stijfheid bepaalt de mate van de bewegingsbeperking.

In het verloop van de aandoening worden drie stadia onderscheiden die elkaar opvolgen.

In het eerste stadium (“freezing” fase) staat pijn en de ontsteking van het gewrichtskapsel (capsulitis) op de voorgrond. De duur van dit stadium kan variëren van 6 weken tot 9 maanden.

In het volgende stadium (“frozen” fase) komt de verstijving van de schouder op de voorgrond te staan. De pijn vermindert, maar de schouderfunctie raakt sterk beperkt. Deze fase duurt gemiddeld 4 tot 9 maanden.

In het laatste stadium (“thawing” fase) treedt er geleidelijk herstel op van de beweeglijkheid van het schoudergewricht. Uiteindelijk kan de functie volledig herstellen. De duur van dit stadium kan uiteenlopen van 5 tot 26 maanden.

De diagnose is eenvoudig te stellen bij lichamelijk onderzoek. Er is namelijk een forse bewegingsbeperking van het schoudergewricht vooral wat betreft de draaibewegingen (rotaties).

Het natuurlijk beloop van een (primaire) frozen shoulder is gunstig, maar pijnlijk en langdurig. Bij een spontaan beloop herstelt de schouder binnen een periode van 1½ tot 3 jaar. De beweeglijkheid herstelt over het algemeen goed, tenzij er een oorzaak aan ten grondslag ligt, die een normale functie belemmert (secundaire frozen shoulder). Zo kan een schouder bijvoorbeeld een bewegingsbeperking houden na een botbreuk (fractuur), waarbij de breuk niet in een goede stand genezen is en dus een normale beweeglijkheid niet meer mogelijk is.

Wat kan eraan gedaan worden

Over de zin van fysiotherapie bestaan 2 meningen. Er is een stroming, die adviseert niets te doen, omdat de schouder na lange tijd vaak spontaan herstelt. Zo is gebleken uit onderzoek. Echter; dit kan dus wel 3 jaar duren.

Volgens ander wetenschappelijk onderzoek blijkt, dat gerichte fysiotherapeutische technieken de schouder juist sneller kunnen laten herstellen. Binnen een periode van 3 maanden neemt de beweeglijkheid meestal fors toe en de pijn overeenkomstig af. Ook met shockwave worden erg goede resultaten verkregen.

Eén of meer ontstekingsremmende injecties met cortico-steroïden in het gewricht kunnen in de eerste fase (ontstekingsfase) zeer nuttig zijn.

Voordat de schouder definitief de maximale functie-uitslag bereikt duurt lang, echter met minder pijn en een betere mobiliteit is deze termijn veel comfortabeler te overbruggen en is men sneller minder geïnvalideerd.

In uitzonderlijke hardnekkige gevallen kan de schouder onder narcose worden doorbewogen. Mogelijke risico’s van deze behandeling zijn zenuwoverrekking, pijn en terugval naar het oorspronkelijke niveau. De ervaring leert, dat deze behandeling over het algemeen niet meer nodig is.

Artrose (‘slijtage’ van het kraakbeen)

Artrose van het schoudergewricht

Het kraakbeen van het schoudergewricht kan worden aangetast door slijtage, oftewel artrose. Kenmerkend voor artrose is, dat de hoogte van de kraakbeenlaag afneemt en de gewrichtsvlakken dichter bij elkaar komen te liggen, waardoor meer wrijving in een gewricht ontstaat tijdens bewegen. Slijtage van het schoudergewricht wordt omartrose genoemd.

Artrose leidt tot pijn, nachtpijn, startklachten bij bewegen, kraken en functievermindering van de schoudergordel. De klachten bestaan uit pijn, die kan zorgen voor slecht slapen en die verergert bij bewegen van de arm. Vaak is er uitstraling naar de nek, de bovenarm of de hand en zijn er tintelingen merkbaar in de hand. De pijn wordt vooral ervaren in de bovenarm. Door de artrose kan het gewricht stijf worden.

Tijdens lichamelijk onderzoek kan op basis van de beperkingen de diagnose worden gesteld, eventueel in combinatie met röntgenfoto’s.

Wat kan eraan gedaan worden

In een vroeg stadium: fysiotherapie ter verbetering van beweeglijkheid van het gewricht in combinatie met ontstekingremmers (in tabletvorm of injecties).In ernstige gevallen moet overgegaan worden tot een operatie, waarbij een schouderprothese wordt geplaatst.

Artrose van het AC-gewricht (acromio-claviculair gewricht)

Ook in het gewricht bovenop de schouder tussen het sleutelbeen en het schouderblad kan artrose ontstaan, wat gepaard gaat met pijn in rust en bij bewegen. Vooral het heffen van de arm is pijnlijk en het bewegen van de arm naar de andere schouder. Bovenhandse werkzaamheden verergeren de klachten. Druk bovenop de schouder (bijvoorbeeld een BH-bandje of schoudertas) kunnen de klachten uitlokken. De diagnose is relatief eenvoudig te stellen door lichamelijk onderzoek in combinatie met röntgenfoto’s. Vaak is er uitstraling naar de nek, de bovenarm of de hand en zijn er tintelingen in de hand.

Wat kan eraan gedaan worden

In een vroeg stadium kunnen de klachten behandeld worden met fysiotherapie in combinatie met ontstekingsremmers (in tabletvorm of injecties). Operatief ingrijpen in een later stadium, waarbij een stukje van het uiteinde van het sleutelbeen wordt gezaagd om de bewegingsvrijheid van het gewricht te verbeteren.

Artrose van het SC-gewricht (sternoclaviculair gewricht)

Het gewricht tussen borstbeen en sleutelbeen beweegt ook mee tijdens het heffen van de arm, zij het in geringere mate dan het AC-gewricht. Het is daarom ook veel minder vaak aangedaan. Vrij zelden treedt er in dit gewricht een ontwrichting (luxatie) of ontsteking op.

Tussen het sleutelbeen en het borstbeen bevindt zich meestal een discus; deze kan ook beschadigd worden bij een trauma.

Door overbelasting en op basis van fysiologische degeneratie kan artrose in het gewricht ontstaan, waardoor dit gezwollen kan raken en patiënten soms laat denken dat het sleutelbeen uit de kom is geschoten. Mensen geven meestal lokale pijnklachten aan en pijn bij op de schouder liggen, arm heffen en bewegen van de arm naar de andere schouder toe. De klachten hebben meestal een goedaardig beloop.

Een operatieve behandeling geeft niet zulke resultaten als het verwijderen van het andere uiteinde van het sleutelbeen, zoals hierboven beschreven.

Schouderklachten door andere oorzaken

Schouderklachten kunnen ook ontstaan door specifieke oorzaken buiten de schouder. Veel voorkomende voorbeelden hiervan zijn:

Prikkeling van een zenuwwortel in de nek (cervicaal radiculair syndroom). Dit beeld gaat gepaard met heftige uitstralende pijn met tintelingen in schouder, arm of hand, samenhangend met nekbewegingen. Reumatische aandoeningen. Uitstralende pijn (‘referred pain’) vanuit hart, galblaas of longtop; er zijn dan meestal ook andere klachten zoals pijn elders, koorts, malaise, gewichtsverlies, infectie of een andere aandoening.

De klachten kunnen worden ingedeeld naar de duur van de periode dat ze aanwezig zijn: acuut (korter dan 6 weken), subacuut (6 tot 12 weken), en chronisch (langer dan 12 weken). Het aantal nieuwe gevallen van schouderklachten per jaar in de algemene bevolking wordt geschat op 0,9% tot 2,5% per jaar.

Neuralgische amyotrofie NA

Neuralgische amyotrofie is een spierziekte waarbij mensen last hebben van terugkerende pijnaanvallen, gevolgd door gedeeltelijke of volledige verlamming, meestal manifesteert het zich in de nek/schouder/arm. Herstel kan jaren duren. Wetenschappelijk onderzoek richt zich op het vinden van de oorzaak en het verbeteren van de behandeling.

Neuralgische amyotrofie is een spierziekte die bij 20 tot 30 op de 100.000 mensen voorkomt. In Nederland treft de ziekte jaarlijks tussen de 400 tot 600 mensen (uit recent onderzoek blijkt dit getal vele malen hoger te liggen, incidentie wordt ernstig onderschat). De meeste gevallen zijn niet erfelijk, de erfelijke vorm komt minder vaak voor.

Neuralgische amyotrofie is een spierziekte die bij 20 tot 30 op de 100.000 mensen voorkomt. In Nederland treft de ziekte jaarlijks tussen de 400 tot 600 mensen (uit recent onderzoek blijkt dit getal vele malen hoger te liggen, incidentie wordt ernstig onderschat). De meeste gevallen zijn niet erfelijk, de erfelijke vorm komt minder vaak voor. Bij beide vormen neemt de spierkracht steeds verder af en soms treden ook storingen op in de doorbloeding en het gevoel van de huid. Kenmerkend voor neuralgische amyotrofie zijn terugkerende aanvallen van pijn, gevolgd door gedeeltelijke of volledige verlamming. De pijn treedt vooral op in de schouders, armen of handen, maar ook de benen kunnen worden aangedaan. De acute fase van neuralgische amyotrofie duurt ongeveer drie weken, daarna zakt het weg. Na de acute fase houden mensen vaak last van pijnklachten. Meer dan de helft van hen krijgt last van een soort hardnekkige spierpijn en bij minimaal een kwart van de mensen komt de aanval terug. Herstel van de spierkracht kan jaren duren en is nooit volledig. De eerste symptomen van neuralgische amyotrofie ontstaan meestal op jongvolwassen leeftijd.

Behandeling & onderzoek

Neuralgische amyotrofie is te behandelen door pijnstilling en het onderdrukken van het immuunsysteem. De oorzaak van de ziekte is nog niet helemaal duidelijk. De aanvallen worden vermoedelijk veroorzaakt doordat het eigen afweersysteem een ontsteking van de zenuwen veroorzaakt. Het lijkt erop dat de zenuwen van mensen met neuralgische amyotrofie in aanleg gevoeliger zijn voor dit soort beschadigingen. De aanvallen worden uitgelokt door zaken die het afweersysteem aan het werk zetten, zoals infecties, operaties en bepaalde medicijnen. Het onderzoek richt zich op het vinden van de oorzaak en het verbeteren van de behandeling.

Eén van de meest effectieve interventies is fysiotherapie. Het doel van de oefentherapie is het behouden van soepele arm- en schouderbewegingen en het voorkomen van disfunctionele compensatiestrategieën. Daarnaast is het belangrijk dat patiënten zorgen voor een goede afwisseling van rust en dagelijkse activiteiten.

Gedeeltelijk herstel, tot 80 à 90% van het uitgangsniveau, neemt over het algemeen zes tot achttien maanden in beslag. Volledig herstel duurt langer.

Revalidatie van de schouder na operaties

Ook revalideren we de schouder na de volgende operaties:

  • Bij inklemmingsklachten (Neerplastiek en/of bursectomie, laterale clavicularesectie)
  • Bij pees- en/of spierscheuren (cuffrepair, partiel of totaal)
  • Bij fracturen -bij schouderslijtage (hemiprothese, totale schouderprothese, reversed schouderprothese)
  • Bij instabiliteitsklachten (Bankartrepair, Latarjet, SLAP repair, capsulair shift)